Healthcare Policy

Healthcare Policy 3(2) November 2007 : 10-18.doi:10.12927/hcpol.2007.19387
From the Editor-in-Chief

Disparities in Healthcare Access and Use: Yackety-yack, Yackety-yack

Brian Hutchison


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Despite change, uncertainty and disarray in Canada's healthcare system(s), some observations about Canadian medicare still seem beyond challenge:
  • access to healthcare based solely on need is the core value that gave rise to and sustains medicare;

  • the advent, through medicare, of universal, publicly funded physician and hospital services substantially reduced disparities in access to, and outcomes of, healthcare based on socio-economic status (Enterline et al. 1973; James et al. 2007);

  • despite those gains, disparities remain - factors other than need continue to influence access to and use of services.

The last point deserves elaboration. A growing body of research evidence indicates that use of hospital services in Canada is generally consistent with relative need across income groups (e.g., Manga et al. 1987; van Doorslaer and Masseria 2004; Allin 2006). Some studies (van Doorslaer and Masseria 2004; Allin 2006) show greater use of hospital services by those with lower income after controlling for healthcare need - perhaps calling into question the adequacy of existing measures of need. On the other hand, studies of specialist services have demonstrated a direct relationship between use and income, education or both (McIsaac et al. 1993, 1997; Roos and Mustard 1997; Dunlop et al. 2000; Finkelstein 2001; van Doorslaer et al. 2006; Allin 2006) - wealthier and better-educated Canadians use more specialist services independent of need.

The picture with respect to primary care physicians' services is less clear. Some studies show an equitable (i.e., needs-based) distribution across education and income groups (McIsaac et al. 1993, 1997; Roos and Mustard 1997; Dunlop et al. 2000), while others do not. For example, Birch et al. (1993) found the use of family physician services to be positively associated with level of education (and extent of contact with friends and relatives). Based on data from the 2001 Canadian Community Health Survey (CCHS), van Doorslaer et al. (2006) found that, after standardizing for healthcare need, higher income was associated with a greater likelihood of seeing a primary care physician but a lower number of visits. Using 2003 CCHS data and a similar methodology, Allin (2006) observed a pro-rich inequity in the probability of visiting a family physician, a finding that was inconsistent among the provinces and territories. In the 2002/03 Joint Canada/US Survey of Health, Canadians with low income were less likely to have a regular doctor and more likely to report unmet healthcare needs than those with high income (Lasser et al. 2006). In an earlier international population survey, Canadian respondents with below-average income were more likely than those with above-average income to report having difficulty getting needed care (Shoen et al. 2000).

Data from the 1994/95 National Population Health Survey showed that the likelihood of women in the appropriate age groups having either a Pap smear or a mammogram was associated with higher education level and being born in Canada (Gentleman and Lee 1997; Lee et al. 1998).   Income level was also independently associated with having a Pap test (Lee et al. 1998). In the 2005 CCHS, respondents in the highest two (of four) income categories were more likely than those in the lowest income category to report having a flu shot in the previous 12 months (Kwong et al. 2007).

Ontario-based studies have shown a positive association between income and access to coronary angiography and revascularization (Alter et al. 1999) and to in-hospital occupational therapy, physiotherapy and speech pathology following a stroke (Kapral et al. 2002). Patients from the lowest-income neighbourhoods waited much longer for coronary angiography (Alter et al. 1999) and carotid artery surgery (Kapral et al. 2002) than those from the highest-income neighbourhoods. Recently published studies in Healthcare Policy/Politiques de Santé point to inequities in access to radiation therapy for breast cancer based on income level (Fortin et al. 2006) and to mental health services for anxiety or depression provided by both family physicians and psychiatrists based on education level (Steele et al. 2007).

This summary, reflecting a brief and unsystematic scan of the literature, describes only the tip of a much larger evidence iceberg. Clearly, Canadian medicare has failed to achieve healthcare access (and use) based on need, even for those services within the purview of the Canada Health Act: hospital and physicians' services. Being poor, poorly educated or both impairs access to specialist and (probably) family physician services, to preventive care (e.g., Pap tests, mammograms and flu shots) and to services for specific health problems (e.g., cardiovascular and mental health).  

But income and education are not only associated with access to services; they are themselves determinants of health, and often cluster together with other determinants such as Aboriginal status, early life experiences, employment and working conditions, food security, housing, social exclusion, social safety net, unemployment and employment security (Raphael 2004). The very people who need care the most are the least likely to get the care they need.

Evidence of the continuing relationship between socio-economic characteristics and access to health services under medicare is abundant, long-standing and persistent. This evidence is without doubt well known (at least in part) to health system decision-makers.

Why, then, is there so little sign of concerted heath policy or health system design and management initiatives at the federal or provincial/territorial levels to address this violation of the fundamental rationale for Canadian medicare? It may be more than coincidence that those on the receiving end of inequitable access are among the least politically and economically powerful members of Canadian society. Although many Canadians are passionately committed to the principle that access to essential health services should be based only on need, they may, given a lack of media and political attention to the issue, assume that the elimination through medicare of (most) financial barriers to obtaining hospital and physicians' services has solved the access problem. Under these circumstances, politicians and governments at the federal and provincial/territorial levels are under little or no pressure to mount a response. As a result, current policy complacency seems likely to continue unless equity of access emerges as a public issue that resonates with Canadians who support the core principles of medicare and mobilizes civil society. Now, there's a challenge for knowledge translation. Meanwhile, there will undoubtedly be lots of talk (research on access inequities and acknowledgment - out of public view - of their existence), but little policy action.

Disparité dans l'accès aux soins de santé et dans leur utilisation : encore du bla-bla

En dépit des changements, de l'incertitude et de la confusion qui affectent le système de soins de santé au Canada, certaines observations concernant le régime d'assurance-maladie canadien semblent toujours incontestables :
  • L'accès aux soins de santé accordé uniquement en fonction des besoins est la valeur fondamentale qui a fait naître le régime d'assurance-maladie et qui le soutient.

  • L'apparition, grâce au régime d'assurance-maladie, de services hospitaliers et médicaux universels financés par l'État a substantiellement réduit les disparités dans l'accès aux soins médicaux, ainsi que dans leurs résultats, entre les gens de statut socio-économique différent (Enterline et coll., 1973, James et coll., 2007).

  • Malgré ces gains, on constate encore des disparités; le besoin n'est toujours pas le seul facteur qui détermine l'accès et l'utilisation des services.

Ce dernier point mérite plus d'explications. Les conclusions d'un nombre toujours croissant de recherches sur la question indiquent que le recours aux services hospitaliers au Canada correspond habituellement au besoin relatif peu importe la catégorie de revenu (Manga et coll., 1987, van Doorslaer et Masseria, 2004, Allin, 2006, etc.). Certaines études (van Doorslaer et Masseria, 2004, Allin, 2006) révèlent que les personnes au revenu plus faible font une plus grande utilisation des services hospitaliers proportionnellement à leurs besoins (ce qui peut soulever des questions sur l'exactitude des mesures existantes du besoin). D'autre part, les études concernant les services des spécialistes ont établi une relation directe entre l'utilisation des services et le revenu, le niveau d'instruction ou les deux (McIsaac et coll., 1993, 1997, Roos et Mustard, 1997, Dunlop et coll., 2000, Finkelstein, 2001, van Doorslaer et coll., 2006, Allin, 2006); ainsi, les membres plus riches et instruits de notre société ont plus souvent recours aux services de spécialistes, indépendamment de leur besoin réel.  

La situation n'est pas aussi claire en ce qui concerne les services des médecins de premier recours. Certaines études indiquent qu'il s'en fait une utilisation équitable (c.-à-d. en fonction des besoins) dans toutes les catégories de revenu et d'instruction (McIsaac et coll., 1993, 1997, Roos et Mustard, 1997, Dunlop et coll., 2000), alors que d'autres disent le contraire. Birch et coll. (1993) ont établi un lien positif entre le recours aux services des médecins de famille et le niveau d'instruction (ainsi que le degré de contact avec les amis et les parents). En s'appuyant sur les données de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2001, van Doorslaer et coll., (2006) ont découvert, après normalisation des besoins en soins de santé, qu'une personne au revenu plus élevé était plus susceptible de consulter un médecin de premier recours, mais que ses visites étaient moins nombreuses. Utilisant une méthode similaire et les données de l'ESCC de 2003, Allin (2006) a observé une certaine inégalité, en ce sens que les gens mieux nantis sont plus susceptibles de consulter un médecin, bien que cette inégalité ne soit pas constante dans toutes les pro-vinces et tous les territoires. Selon l'Enquête conjointe Canada/États-Unis sur la santé de 2002-2003, les Canadiens à faible revenu sont proportionnellement moins nombreux à avoir un médecin de famille et rapportent plus souvent des besoins insatisfaits en soins de santé que ceux à revenu élevé (Lasser et coll., 2006). Dans une étude internationale antérieure sur la population, les répondants canadiens au revenu inférieur à la moyenne faisaient plus souvent état de difficultés dans l'obtention des soins dont ils avaient besoin que ceux au revenu supérieur à la moyenne (Shoen et coll., 2000).  

Les données de l'Enquête nationale sur la santé de la population de 1994-1995 ont démontré que les chances qu'une femme appartenant à un des groupes d'âge concernés passe un test de Papanicolaou ou une mammographie augmentent avec le niveau d'instruction et le fait d'être née au Canada (Gentleman et Lee, 1997; Lee et coll., 1998). Le niveau de revenu a aussi été associé indépendamment avec la probabilité de se soumettre à un test de Papanicolaou (Lee et coll., 1998). De plus, à l'ESCC de 2005, les répondants des deux catégories de revenu les plus élevées (sur quatre) étaient proportionnellement plus nombreux que ceux de la catégorie de re-venu inférieure à mentionner avoir reçu un vaccin antigrippal au cours des 12 mois précédents (Kwong et coll., 2007).  

Des études ontariennes ont démontré qu'il y a une association positive entre le revenu et l'accès à la coronarographie et à la revascularisation (Alter et coll., 1999), ainsi qu'à l'ergothérapie, à la physiothérapie et à l'orthophonie en milieu hospitalier à la suite d'un accident cérébrovasculaire (Kapral et coll., 2002). Les patients des quartiers les plus pauvres doivent attendre beaucoup plus longtemps avant d'obtenir une co-ronarographie (Alter et coll., 1999) ou une chirurgie de l'artère carotide (Kapral et coll., 2002) que ceux des quartiers les plus riches. Des études publiées récemment dans Healthcare Policy/Politiques de Santé semblent indiquer des inégalités dans l'accès à la radiothérapie pour les cas de cancer du sein au Québec en fonction du niveau de re-venu (Fortin et coll., 2006) et dans l'accès aux services de santé mentale, selon le niveau d'instruction, pour les Canadiens qui souffrent d'angoisse ou de dépression, et ce, autant auprès des médecins de famille que des psychiatres (Steele et coll., 2007).

Ce compte rendu sommaire, basé sur un survol rapide et peu systématique de la documentation, ne révèle que la pointe d'un iceberg bien plus imposant de preuves. De toute évidence, le régime d'assurance-maladie du pays n'a pas réussi à garantir l'accès aux soins de santé (et leur utilisation) en fonction des besoins, même dans le cas des services hospitaliers et de médecins, pourtant touchés par la Loi canadienne sur la santé. Le fait d'être pauvre ou d'avoir peu d'instruction, ou les deux, constitue un obstacle à l'accès aux services d'un spécialiste et même, généralement, d'un médecin de famille, aux soins préventifs (p. ex., test de Papanicolaou, mammographie et vaccin antigrippal) et aux services médicaux concernant des problèmes précis (p. ex., maladies cardiovasculaires et problèmes de santé mentale).  

Cela dit, le revenu et l'instruction n'ont pas seulement une incidence sur l'accès aux services. Il s'agit en soi de facteurs déterminants pour la santé, souvent liés à d'autres facteurs déterminants comme l'appartenance à un groupe autochtone, les expériences de jeunesse, l'emploi et les conditions de travail, la sécurité alimentaire, le logement, l'exclusion sociale, la protection sociale, le chômage et la sécurité d'emploi (Raphael, 2004). Dans les faits, les personnes qui ont le plus besoin de soins sont celles qui ont le moins de chances d'obtenir les soins dont elles ont besoin.

On peut donc se demander pourquoi on attend toujours des signes de concertation sur le plan des politiques, de la conception du système et des initiatives de gestion en santé, que ce soit au palier fédéral ou provincial et territorial, dans le but de corriger ce non-respect des fondements du régime canadien d'assurance-maladie. Ce n'est peut-être pas une coïncidence si ceux qui ne jouissent pas d'un accès équitable aux soins de santé sont aussi les membres les moins influents, économiquement et politiquement, de la société canadienne. De nombreux Canadiens croient fermement dans le principe qui veut que le besoin de services essentiels de santé soit le seul facteur qui y détermine l'accès. Malheureusement, étant donné le manque d'attention que portent les politiciens ou les médias à la question, la population peut croire à tort que l'élimination par le régime d'assurance-maladie (de la plupart) des barrières économiques à l'obtention de services médicaux a résolu le problème d'accès aux soins. Dans ces circonstances, les politiciens et les gouvernements des paliers fédéral et provincial/territorial ne sentent aucunement de pression pour réagir à cette situation. L'indifférence politique actuelle risque fort de continuer à moins qu'on parvienne à rassembler l'opinion publique sur la question de l'égalité d'accès aux soins et à mobiliser les Canadiens qui appuient les principes fondamentaux du régime d'assurance-maladie. Ça, c'est tout un défi sur le plan de l'application des connaissances. D'ici à ce qu'on y parvienne, il y aura sans doute encore beaucoup de discussions (recherches sur les inégalités en matière d'accès et reconnaissance, en secret, de leur existence), mais très peu d'initiatives politiques.

About the Author(s)

Brian Hutchison, MD, MSC, FCFP


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