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Despite change, uncertainty and disarray in Canada's healthcare system(s), some observations about Canadian medicare still seem beyond challenge:
  • access to healthcare based solely on need is the core value that gave rise to and sustains medicare;

  • the advent, through medicare, of universal, publicly funded physician and hospital services substantially reduced disparities in access to, and outcomes of, healthcare based on socio-economic status (Enterline et al. 1973; James et al. 2007);

  • despite those gains, disparities remain - factors other than need continue to influence access to and use of services.

The last point deserves elaboration. A growing body of research evidence indicates that use of hospital services in Canada is generally consistent with relative need across income groups (e.g., Manga et al. 1987; van Doorslaer and Masseria 2004; Allin 2006). Some studies (van Doorslaer and Masseria 2004; Allin 2006) show greater use of hospital services by those with lower income after controlling for healthcare need - perhaps calling into question the adequacy of existing measures of need. On the other hand, studies of specialist services have demonstrated a direct relationship between use and income, education or both (McIsaac et al. 1993, 1997; Roos and Mustard 1997; Dunlop et al. 2000; Finkelstein 2001; van Doorslaer et al. 2006; Allin 2006) - wealthier and better-educated Canadians use more specialist services independent of need.

The picture with respect to primary care physicians' services is less clear. Some studies show an equitable (i.e., needs-based) distribution across education and income groups (McIsaac et al. 1993, 1997; Roos and Mustard 1997; Dunlop et al. 2000), while others do not. For example, Birch et al. (1993) found the use of family physician services to be positively associated with level of education (and extent of contact with friends and relatives). Based on data from the 2001 Canadian Community Health Survey (CCHS), van Doorslaer et al. (2006) found that, after standardizing for healthcare need, higher income was associated with a greater likelihood of seeing a primary care physician but a lower number of visits. Using 2003 CCHS data and a similar methodology, Allin (2006) observed a pro-rich inequity in the probability of visiting a family physician, a finding that was inconsistent among the provinces and territories. In the 2002/03 Joint Canada/US Survey of Health, Canadians with low income were less likely to have a regular doctor and more likely to report unmet healthcare needs than those with high income (Lasser et al. 2006). In an earlier international population survey, Canadian respondents with below-average income were more likely than those with above-average income to report having difficulty getting needed care (Shoen et al. 2000).

Data from the 1994/95 National Population Health Survey showed that the likelihood of women in the appropriate age groups having either a Pap smear or a mammogram was associated with higher education level and being born in Canada (Gentleman and Lee 1997; Lee et al. 1998).   Income level was also independently associated with having a Pap test (Lee et al. 1998). In the 2005 CCHS, respondents in the highest two (of four) income categories were more likely than those in the lowest income category to report having a flu shot in the previous 12 months (Kwong et al. 2007).

Ontario-based studies have shown a positive association between income and access to coronary angiography and revascularization (Alter et al. 1999) and to in-hospital occupational therapy, physiotherapy and speech pathology following a stroke (Kapral et al. 2002). Patients from the lowest-income neighbourhoods waited much longer for coronary angiography (Alter et al. 1999) and carotid artery surgery (Kapral et al. 2002) than those from the highest-income neighbourhoods. Recently published studies in Healthcare Policy/Politiques de Santé point to inequities in access to radiation therapy for breast cancer based on income level (Fortin et al. 2006) and to mental health services for anxiety or depression provided by both family physicians and psychiatrists based on education level (Steele et al. 2007).

This summary, reflecting a brief and unsystematic scan of the literature, describes only the tip of a much larger evidence iceberg. Clearly, Canadian medicare has failed to achieve healthcare access (and use) based on need, even for those services within the purview of the Canada Health Act: hospital and physicians' services. Being poor, poorly educated or both impairs access to specialist and (probably) family physician services, to preventive care (e.g., Pap tests, mammograms and flu shots) and to services for specific health problems (e.g., cardiovascular and mental health).  

But income and education are not only associated with access to services; they are themselves determinants of health, and often cluster together with other determinants such as Aboriginal status, early life experiences, employment and working conditions, food security, housing, social exclusion, social safety net, unemployment and employment security (Raphael 2004). The very people who need care the most are the least likely to get the care they need.

Evidence of the continuing relationship between socio-economic characteristics and access to health services under medicare is abundant, long-standing and persistent. This evidence is without doubt well known (at least in part) to health system decision-makers.

Why, then, is there so little sign of concerted heath policy or health system design and management initiatives at the federal or provincial/territorial levels to address this violation of the fundamental rationale for Canadian medicare? It may be more than coincidence that those on the receiving end of inequitable access are among the least politically and economically powerful members of Canadian society. Although many Canadians are passionately committed to the principle that access to essential health services should be based only on need, they may, given a lack of media and political attention to the issue, assume that the elimination through medicare of (most) financial barriers to obtaining hospital and physicians' services has solved the access problem. Under these circumstances, politicians and governments at the federal and provincial/territorial levels are under little or no pressure to mount a response. As a result, current policy complacency seems likely to continue unless equity of access emerges as a public issue that resonates with Canadians who support the core principles of medicare and mobilizes civil society. Now, there's a challenge for knowledge translation. Meanwhile, there will undoubtedly be lots of talk (research on access inequities and acknowledgment - out of public view - of their existence), but little policy action.

Disparité dans l'accès aux soins de santé et dans leur utilisation : encore du bla-bla

En dépit des changements, de l'incertitude et de la confusion qui affectent le système de soins de santé au Canada, certaines observations concernant le régime d'assurance-maladie canadien semblent toujours incontestables :
  • L'acc√®s aux soins de sant√© accord√© uniquement en fonction des besoins est la valeur fondamentale qui a fait na√ģtre le r√©gime d'assurance-maladie et qui le soutient.

  • L'apparition, gr√Ęce au r√©gime d'assurance-maladie, de services hospitaliers et m√©dicaux universels financ√©s par l'√Čtat a substantiellement r√©duit les disparit√©s dans l'acc√®s aux soins m√©dicaux, ainsi que dans leurs r√©sultats, entre les gens de statut socio-√©conomique diff√©rent (Enterline et coll., 1973, James et coll., 2007).

  • Malgr√© ces gains, on constate encore des disparit√©s; le besoin n'est toujours pas le seul facteur qui d√©termine l'acc√®s et l'utilisation des services.

Ce dernier point m√©rite plus d'explications. Les conclusions d'un nombre toujours croissant de recherches sur la question indiquent que le recours aux services hospitaliers au Canada correspond habituellement au besoin relatif peu importe la cat√©gorie de revenu (Manga et coll., 1987, van Doorslaer et Masseria, 2004, Allin, 2006, etc.). Certaines √©tudes (van Doorslaer et Masseria, 2004, Allin, 2006) r√©v√®lent que les personnes au revenu plus faible font une plus grande utilisation des services hospitaliers proportionnellement √† leurs besoins (ce qui peut soulever des questions sur l'exactitude des mesures existantes du besoin). D'autre part, les √©tudes concernant les services des sp√©cialistes ont √©tabli une relation directe entre l'utilisation des services et le revenu, le niveau d'instruction ou les deux (McIsaac et coll., 1993, 1997, Roos et Mustard, 1997, Dunlop et coll., 2000, Finkelstein, 2001, van Doorslaer et coll., 2006, Allin, 2006); ainsi, les membres plus riches et instruits de notre soci√©t√© ont plus souvent recours aux services de sp√©cialistes, ind√©pendamment de leur besoin r√©el.  

La situation n'est pas aussi claire en ce qui concerne les services des m√©decins de premier recours. Certaines √©tudes indiquent qu'il s'en fait une utilisation √©quitable (c.-√†-d. en fonction des besoins) dans toutes les cat√©gories de revenu et d'instruction (McIsaac et coll., 1993, 1997, Roos et Mustard, 1997, Dunlop et coll., 2000), alors que d'autres disent le contraire. Birch et coll. (1993) ont √©tabli un lien positif entre le recours aux services des m√©decins de famille et le niveau d'instruction (ainsi que le degr√© de contact avec les amis et les parents). En s'appuyant sur les donn√©es de l'Enqu√™te sur la sant√© dans les collectivit√©s canadiennes (ESCC) de 2001, van Doorslaer et coll., (2006) ont d√©couvert, apr√®s normalisation des besoins en soins de sant√©, qu'une personne au revenu plus √©lev√© √©tait plus susceptible de consulter un m√©decin de premier recours, mais que ses visites √©taient moins nombreuses. Utilisant une m√©thode similaire et les donn√©es de l'ESCC de 2003, Allin (2006) a observ√© une certaine in√©galit√©, en ce sens que les gens mieux nantis sont plus susceptibles de consulter un m√©decin, bien que cette in√©galit√© ne soit pas constante dans toutes les pro-vinces et tous les territoires. Selon l'Enqu√™te conjointe Canada/√Čtats-Unis sur la sant√© de 2002-2003, les Canadiens √† faible revenu sont proportionnellement moins nombreux √† avoir un m√©decin de famille et rapportent plus souvent des besoins insatisfaits en soins de sant√© que ceux √† revenu √©lev√© (Lasser et coll., 2006). Dans une √©tude internationale ant√©rieure sur la population, les r√©pondants canadiens au revenu inf√©rieur √† la moyenne faisaient plus souvent √©tat de difficult√©s dans l'obtention des soins dont ils avaient besoin que ceux au revenu sup√©rieur √† la moyenne (Shoen et coll., 2000).  

Les donn√©es de l'Enqu√™te nationale sur la sant√© de la population de 1994-1995 ont d√©montr√© que les chances qu'une femme appartenant √† un des groupes d'√Ęge concern√©s passe un test de Papanicolaou ou une mammographie augmentent avec le niveau d'instruction et le fait d'√™tre n√©e au Canada (Gentleman et Lee, 1997; Lee et coll., 1998). Le niveau de revenu a aussi √©t√© associ√© ind√©pendamment avec la probabilit√© de se soumettre √† un test de Papanicolaou (Lee et coll., 1998). De plus, √† l'ESCC de 2005, les r√©pondants des deux cat√©gories de revenu les plus √©lev√©es (sur quatre) √©taient proportionnellement plus nombreux que ceux de la cat√©gorie de re-venu inf√©rieure √† mentionner avoir re√ßu un vaccin antigrippal au cours des 12 mois pr√©c√©dents (Kwong et coll., 2007).  

Des études ontariennes ont démontré qu'il y a une association positive entre le revenu et l'accès à la coronarographie et à la revascularisation (Alter et coll., 1999), ainsi qu'à l'ergothérapie, à la physiothérapie et à l'orthophonie en milieu hospitalier à la suite d'un accident cérébrovasculaire (Kapral et coll., 2002). Les patients des quartiers les plus pauvres doivent attendre beaucoup plus longtemps avant d'obtenir une co-ronarographie (Alter et coll., 1999) ou une chirurgie de l'artère carotide (Kapral et coll., 2002) que ceux des quartiers les plus riches. Des études publiées récemment dans Healthcare Policy/Politiques de Santé semblent indiquer des inégalités dans l'accès à la radiothérapie pour les cas de cancer du sein au Québec en fonction du niveau de re-venu (Fortin et coll., 2006) et dans l'accès aux services de santé mentale, selon le niveau d'instruction, pour les Canadiens qui souffrent d'angoisse ou de dépression, et ce, autant auprès des médecins de famille que des psychiatres (Steele et coll., 2007).

Ce compte rendu sommaire, bas√© sur un survol rapide et peu syst√©matique de la documentation, ne r√©v√®le que la pointe d'un iceberg bien plus imposant de preuves. De toute √©vidence, le r√©gime d'assurance-maladie du pays n'a pas r√©ussi √† garantir l'acc√®s aux soins de sant√© (et leur utilisation) en fonction des besoins, m√™me dans le cas des services hospitaliers et de m√©decins, pourtant touch√©s par la Loi canadienne sur la sant√©. Le fait d'√™tre pauvre ou d'avoir peu d'instruction, ou les deux, constitue un obstacle √† l'acc√®s aux services d'un sp√©cialiste et m√™me, g√©n√©ralement, d'un m√©decin de famille, aux soins pr√©ventifs (p. ex., test de Papanicolaou, mammographie et vaccin antigrippal) et aux services m√©dicaux concernant des probl√®mes pr√©cis (p. ex., maladies cardiovasculaires et probl√®mes de sant√© mentale).  

Cela dit, le revenu et l'instruction n'ont pas seulement une incidence sur l'acc√®s aux services. Il s'agit en soi de facteurs d√©terminants pour la sant√©, souvent li√©s √† d'autres facteurs d√©terminants comme l'appartenance √† un groupe autochtone, les exp√©riences de jeunesse, l'emploi et les conditions de travail, la s√©curit√© alimentaire, le logement, l'exclusion sociale, la protection sociale, le ch√īmage et la s√©curit√© d'emploi (Raphael, 2004). Dans les faits, les personnes qui ont le plus besoin de soins sont celles qui ont le moins de chances d'obtenir les soins dont elles ont besoin.

On peut donc se demander pourquoi on attend toujours des signes de concertation sur le plan des politiques, de la conception du syst√®me et des initiatives de gestion en sant√©, que ce soit au palier f√©d√©ral ou provincial et territorial, dans le but de corriger ce non-respect des fondements du r√©gime canadien d'assurance-maladie. Ce n'est peut-√™tre pas une co√Įncidence si ceux qui ne jouissent pas d'un acc√®s √©quitable aux soins de sant√© sont aussi les membres les moins influents, √©conomiquement et politiquement, de la soci√©t√© canadienne. De nombreux Canadiens croient fermement dans le principe qui veut que le besoin de services essentiels de sant√© soit le seul facteur qui y d√©termine l'acc√®s. Malheureusement, √©tant donn√© le manque d'attention que portent les politiciens ou les m√©dias √† la question, la population peut croire √† tort que l'√©limination par le r√©gime d'assurance-maladie (de la plupart) des barri√®res √©conomiques √† l'obtention de services m√©dicaux a r√©solu le probl√®me d'acc√®s aux soins. Dans ces circonstances, les politiciens et les gouvernements des paliers f√©d√©ral et provincial/territorial ne sentent aucunement de pression pour r√©agir √† cette situation. L'indiff√©rence politique actuelle risque fort de continuer √† moins qu'on parvienne √† rassembler l'opinion publique sur la question de l'√©galit√© d'acc√®s aux soins et √† mobiliser les Canadiens qui appuient les principes fondamentaux du r√©gime d'assurance-maladie. √áa, c'est tout un d√©fi sur le plan de l'application des connaissances. D'ici √† ce qu'on y parvienne, il y aura sans doute encore beaucoup de discussions (recherches sur les in√©galit√©s en mati√®re d'acc√®s et reconnaissance, en secret, de leur existence), mais tr√®s peu d'initiatives politiques.

About the Author

Brian Hutchison, MD, MSC, FCFP


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