Pay for performance in healthcare - the concept that payment should reflect processes and outcomes of care - has generated growing interest, debate and action among policy makers, health system managers and healthcare providers in Canada and internationally. With the introduction of its Quality and Outcomes Framework (QOF) for primary care in 2004, the United Kingdom raised pay for performance to a new level in both scale and scope (Roland 2004; Roland et al. 2006). The QOF is a voluntary program that provides financial incentives for general practices to meet performance criteria in four domains: clinical (80 indicators), organizational (43 indicators), patient experience (four indicators) and additional services (eight indicators) (National Health Service 2007). General practices can earn up to 1,050 points by meeting these criteria, which were chosen and weighted based on the prevalence and illness burden of the target conditions. Each point is worth approximately £120 ($240 CAD) to the average UK general practice (three GPs with 5,500 registered patients) (Roland 2004). GPs are allowed to exclude patients from eligibility for specific indicators on several grounds, including failure of the patient to respond to repeated invitations to attend for a health review and inappropriateness of an indicator because of terminal illness, extreme frailty or a medication allergy, adverse reaction or contraindication (Doran et al. 2006). Practice-level QOF data are published online (Majeed et al. 2007).

The QOF is the product of negotiations between the National Health Service (NHS) and the British Medical Association, assisted by academic advisers. In the words of one of those advisers, "Professional representatives were willing to negotiate the provision of care that met higher standards in return for increased resources, and the government was willing to commit additional resources if there was evidence of improved performance" (Roland 2004). Conditions favourable to the QOF initiative included a period of sustained economic growth and increasing government revenues (Roland 2004), professional commitment to evidence-based practice (Wilson et al. 2006) and the availability of computerized clinical and administrative databases that could provide routine information on primary care performance (Majeed et al. 2007). The QOF was layered on a series of quality initiatives beginning in the 1990s (Campbell et al. 2005, 2007; Galvin 2006) that were associated with substantial improvements in quality of care during the period leading up to QOF implementation (Campbell et al. 2005).  

The NHS committed £1 billion ($2.3 billion CAD) annually in new money to the QOF initiative, a 20% increase in the general practice budget (Roland 2004). General practices stood to increase their income by up to 30%, or £42,000 ($96,000 CAD) per GP. In 2004-2005, the first year of the QOF, the average general practice achieved 958.7 points (91% of the 1,050 available), and almost half of all practices scored between 1,000 and 1,050 points (Peckham 2007). The scores were considerably higher than anticipated, and QOF incentive payments substantially exceeded the budget allocation (Doran et al. 2006). These results could reflect unchallenging performance targets, more diligent recording of performance, or quality improvements made in response to, in anticipation of or independent of the QOF incentives.

On average, practices serving socio-economically deprived populations achieve lower scores than those serving more affluent populations, although the differences are small (Guthrie et al. 2006; Sutton and McLean 2006; Wright et al. 2006; Doran et al. 2006; Ashworth et al. 2007). The QOF has been criticized for perpetuating the inverse care law (Hart 1971) - those with greatest needs get the least care - by failing to reward the extra work required to achieve quality targets in deprived areas (McLean et al. 2006).  

In the absence of either a concurrent control group or comprehensive pre-QOF time series data for the QOF indicators, it has been difficult to determine the extent to which QOF has rewarded GPs for what they were already doing (new money for old rope), what they would have done anyway, what they would have done on the basis of transparent performance feedback alone and what they did in response to the financial incentives. Campbell and colleagues (2007) assessed the quality of care for asthma, coronary heart disease and type 2 diabetes among a representative sample of UK general practices at three points in time - two before the introduction of pay for performance (1998 and 2003) and one after (2005). For 30 indicators for which financial incentives were provided under QOF and 17 indicators for which financial incentives were not provided, they compared mean performance scores in 2005 to scores predicted on the basis of the trend between 1998 and 2003. The rate of improvement in quality of care for diabetes and asthma increased significantly between 2003 and 2005 after the introduction of pay for performance, while the rate for coronary heart disease continued at the same rate. For all three conditions, the rate of improvement between 2003 and 2005 did not differ significantly between incentrivized clinical indicators and those for which incentives were not provided. These findings are consistent with the results of a systematic review of the empirical literature on paying for quality in healthcare and comparable interventions in other sectors, which found little evidence to support the effectiveness of paying for quality (Rosenthal and Frank 2006).  

In semi-structured interviews conducted just before the implementation of QOF, GPs described significant anticipatory changes in the structure and organization of their practices, including increased employment of nurses to provide nurse-led chronic disease management and triage and management of acute minor illnesses (Roland et al. 2006). They also reported recruitment of data entry clerks in response to the administrative demands of QOF, and "healthcare assistants" to undertake health promotion tasks. Most practices were in the process of refining their data collection processes to deal with QOF reporting requirements. Three years after the introduction of QOF, Campbell and colleagues (2008) conducted semi-structured interviews with 21 GPs and 20 nurses in 22 nationally representative English general practices. Although respondents believed that the QOF incentives had improved disease-specific processes of care and data capture, they described unintended effects, including the emergence of potentially competing patient-centred and QOF-oriented agendas during office visits, a decline in relational continuity between doctors and patients and resentment from nurses failing to benefit financially from QOF incentive payments that flowed to the doctors as employers and owners of the practice. Anecdotally, this last issue has also emerged in Ontario's Family Health Teams in relation to performance-based incentives for appropriate provision of influenza vaccinations, Papanicolau smears, mammography, childhood immunization and colorectal cancer screening. Threats to team relationships are particularly worrisome, given evidence that positive team climate is associated with improved chronic disease management, patient satisfaction, continuity of care and access to care (Campbell et al. 2001).  

Several commentators (and GPs themselves) have raised concerns about the potential effects of QOF and earlier quality-related initiatives on the motivations, roles and behaviour of GPs (Charles-Jones et al. 2003; Marshall and Harrison 2005; Roland et al. 2006; Mangin and Toop 2007), based in part on theoretical work in psychology as well as empirical evidence suggesting that for complex tasks, extrinsic incentives tend to reduce intrinsic motivation and performance unless they are consonant with personal and professional interests, values and sense of self (Deci et al. 1999; Gagné and Deci 2005). In the context of QOF, the chief worry is that GPs will pursue the QOF agenda at the expense of relational continuity, coordination of care and whole-person, patient-centred care. Concern that physicians had developed an unhealthy focus on the personal financial implications of their clinical activities led Kaiser Permanente to move away from extensive use of performance-based financial incentives and to focus on regular, transparent and systematic performance feedback as the principal driver of quality improvement (Levine 2007).

Two potential mechanisms by which GPs might be tempted to "game" the QOF have been identified: classifying patients with borderline clinical measures (e.g., blood pressure) or laboratory values (e.g., blood glucose) as having a condition covered by the criteria (Mangin and Toop 2007), and inappropriate exclusion of patients for whom GPs have missed (or are likely to miss) the QOF targets (Doran et al. 2006). The former situation (sometimes referred to as "diagnostic creep") is particularly worrisome because it could lead to inappropriate treatment and other consequences that flow from disease "labelling" (e.g., Macdonald et al. 1984; Forrow et al. 1989). However, there is no evidence to indicate whether and to what extent this situation has arisen in the QOF or in other pay-for-performance settings. In the first year of QOF, 1% of practices excluded more than 15% of patients (in one case, 86%), raising the possibility of gaming by a small number of practices (Doran et al. 2006).

What lessons can be drawn from experience in the United Kingdom and elsewhere to guide the introduction or refinement of pay for performance in primary care?

  • Depending on the context and design features, pay for performance can yield small gains at large cost, particularly when targets are set in the absence of good baseline (or, better yet, time series) data on performance, and when performance levels - rather than performance improvements - are rewarded. In a US study conducted on a large health plan, physician groups with baseline performance at or above the performance threshold improved the least but received the largest share of bonus payments (Rosenthal et al. 2005). Although in theory, pay-for-performance schemes could be budget-neutral if increased payments to high performers were balanced by reduced payments to low performers, this scenario seems implausible in any setting where providers are represented by a recognized bargaining agent, such as a national or provincial/state medical association.

  • Given the above, policy makers should consider phased and carefully monitored introduction of pay-for-performance initiatives, payments that reward both performance levels and improvements over time, and focusing on a limited set of interventions (which might change over time) selected on the basis of baseline performance levels and potential health gains from improved performance.

  • Sophisticated clinical information systems are a prerequisite for mounting pay-for-performance programs (and for quality improvement initiatives in general).

  • Encouragement of inappropriate testing and treatment can be reduced by allowing the exclusion of patients for whom incentivized interventions are impracticable or inappropriate, recognizing that this opens the door to gaming.

  • To minimize the possibility of negative unintended consequences, especially the dilution of providers' internal motivation, primary care providers should be engaged in the design of pay-for-performance initiatives.

  • Methods for avoiding, identifying and countering unwanted effects, such as provider gaming, impaired team relationships and inequities for socially disadvantaged populations and their primary care providers, need to be thought through and put in place prior to the introduction of a pay-for-performance scheme.

  • Research is needed to establish the incremental effects of financial incentives beyond what can be achieved through ongoing performance feedback, quality improvement facilitators supporting practice-based quality improvement teams and participation in learning collaboratives.

For policy makers determined to go down the road of pay for performance despite the uncertainties and potential pitfalls, making haste slowly may be the best course of action.

Rémunération au rendement : avancez prudemment, chaussée glissante

La r√©mun√©ration au rendement dans les services de sant√© - c'est-√†-dire le concept selon lequel la r√©mun√©ration devrait refl√©ter les r√©sultats et processus associ√©s aux soins - donne lieu √† des d√©bats et des plans d'action et suscite de plus en plus l'int√©r√™t des responsables de politiques, des gestionnaires du syst√®me de sant√© et des prestataires de services au Canada et √† l'√©tranger. La mise en place du Quality and Outcomes Framework (QOF) pour les soins de sant√© primaires, en 2004, a d√©cupl√© l'√©chelle et l'envergure de la r√©mun√©ration au rendement, au Royaume-Uni (Roland 2004; Roland et al. 2006).  

Le QOF est un programme gr√Ęce auquel les cliniques de m√©decine g√©n√©rale re√ßoivent une incitation financi√®re selon des crit√®res de rendement dans quatre cat√©gories : clinique (80 indicateurs), organisationnelle (43 indicateurs), exp√©rience v√©cue par le patient (quatre indicateurs) et services suppl√©mentaires (huit indicateurs) (National Health Service 2007). Les cliniques peuvent obtenir un total de 1050 points, selon des crit√®res choisis et soupes√©s en fonction de la pr√©valence et du fardeau d'√©tats de sant√© cibl√©s. Chaque point √©quivaut √† environ 120 ¬£ (240 $ CA) pour une clinique de m√©decine g√©n√©rale de taille moyenne au Royaume-Uni (c'est-√†-dire trois omnipraticiens traitant 5500 patients inscrits) (Roland 2004). Pour certains indicateurs pr√©cis, les omnipraticiens peuvent exclure des patients pour diverses raisons, notamment le refus du patient de r√©pondre aux invitations r√©p√©t√©es pour un examen de sant√©; la non pertinence d'un indicateur en raison d'une maladie terminale, d'une faiblesse extr√™me ou d'une allergie aux m√©dicaments; les effets ind√©sirables ou les contre-indications (Doran et al. 2006). Les donn√©es du QOF au niveau clinique sont publi√©es en ligne (Majeed et al. 2007).

Le QOF est le fruit de n√©gociations entre le National Health Service (NHS) et le British Medical Association, avec l'aide d'experts-conseils du milieu universitaire. Selon un de ces experts, ¬ę les repr√©sentants du milieu professionnel √©taient pr√™ts √† n√©gocier une prestation de soins atteignant des normes plus √©lev√©es en √©change d'un accroissement des ressources, alors que le gouvernement √©tait pr√™t √† engager des ressources suppl√©mentaires si on pouvait garantir une am√©lioration du rendement ¬Ľ (Roland 2004). Les conditions favorables au moment de l'implantation du QOF comprenaient une p√©riode de croissance √©conomique continue, un accroissement des revenus du gouvernement (Roland 2004), un engagement professionnel envers la m√©decine fond√©e sur les donn√©es probantes (Wilson et al. 2006) et la pr√©sence de bases de donn√©es cliniques et administratives informatis√©es permettant d'acc√©der √† des informations de routine sur le rendement en mati√®re de soins de sant√© primaires (Majeed et al. 2007). Le QOF s'est appuy√© sur une s√©rie d'initiatives visant la qualit√©, mises en place depuis le d√©but des ann√©es 1990 (Campbell et al. 2005, 2007; Galvin 2006), lesquelles ont √©t√© associ√©es √† une augmentation appr√©ciable de la qualit√© pendant la p√©riode pr√©c√©dant la mise en œuvre du QOF (Campbell et al. 2005).  

Le NHS a engag√© 1 G¬£ (2,3 G$ CA) en argent frais chaque ann√©e dans l'initiative du QOF, une augmentation de 20 % du budget des cliniques de m√©decine g√©n√©rale (Roland 2004). Les cliniques ont vu leurs revenus augmenter de pr√®s de 30 %, soit 42 000 ¬£ (96 000 $ CA) par omnipraticien. En 2004-2005, la premi√®re ann√©e du QOF, une clinique moyenne obtenait 958,7 points (91 % des 1050 points possibles) et pr√®s de la moiti√© de toutes les cliniques ont obtenu un pointage entre 1000 et 1050 points (Peckham 2007). Le pointage √©tait beaucoup plus √©lev√© que pr√©vu et les paiements du QOF pour l'incitation ont largement d√©pass√© les budgets allou√©s (Doran et al. 2006). Ces r√©sultats peuvent traduire soit des objectifs de rendement plut√īt faciles √† atteindre, soit une documentation plus circonspecte du rendement ou encore une am√©lioration de la qualit√© en r√©ponse aux mesures incitatives du QOF, ou ind√©pendante de celles-ci.

En moyenne, les cliniques desservant des populations plus d√©munies au niveau socio√©conomique ont obtenu de plus faibles r√©sultats que celles desservant les populations mieux nanties, bien que l'√©cart entre les deux soit assez petit (Guthrie et al. 2006; Sutton et McLean 2006; Wright et al. 2006; Doran et al. 2006; Ashworth et al. 2007). Une des critiques envers le QOF a trait √† sa tendance √† favoriser la loi de corr√©lation inverse des soins (Hart 1971) - o√Ļ les plus n√©cessiteux sont ceux qui re√ßoivent le moins de soins - en omettant de r√©compenser le travail suppl√©mentaire n√©cessaire pour atteindre les objectifs de qualit√© dans les secteurs les plus d√©munis (McLean et al. 2006).

En l'absence d'un groupe de contr√īle simultan√© ou d'une s√©rie chronologique de donn√©es compl√®tes (ant√©rieure au QOF) sur les indicateurs utilis√©s, il est difficile de d√©terminer si le QOF r√©compense les omnipraticiens pour ce qu'ils accomplissaient d√©j√† (de l'argent frais pour une pratique d√©j√† en place), pour ce qu'ils auraient fait de fa√ßon naturelle, pour ce qu'ils auraient simplement fait face √† une r√©troaction transparente sur le rendement ou alors pour ce qu'ils ont accompli en r√©ponse aux mesures incitatives. Campbell et ses coll√®gues (2007) ont √©valu√©, dans un √©chantillon repr√©sentatif de cliniques g√©n√©ralistes au Royaume-Uni, la qualit√© des soins pour l'asthme, les maladies coronariennes et le diab√®te de type 2. Cette √©valuation a eu lieu trois fois, soit deux fois avant la mise en place de la r√©mun√©ration au rendement (1998 et 2003) et une fois apr√®s (2005). Ils ont compar√© la moyenne des pointages pour le rendement en 2005 aux r√©sultats projet√©s selon la tendance observ√©e entre 1998 et 2003, et ce, pour 30 indicateurs utilis√©s par le QOF et 17 indicateurs pour lesquels il n'y avait pas d'incitation financi√®re. Le taux d'am√©lioration dans la qualit√© des soins pour le diab√®te et l'asthme a augment√© de fa√ßon significative entre 2003 et 2005, apr√®s la mise en place de la r√©mun√©ration au rendement, tandis que le taux d'am√©lioration des soins pour les maladies coronariennes a maintenu le m√™me rythme de croissance. Dans les trois cas, entre 2003 et 2005, il n`y a pas de diff√©rences significatives du taux d`am√©lioration entre les indicateurs cliniques touch√©s par les mesures incitatives et ceux qui ne le sont pas. Ces r√©sultats concordent avec ceux d'une revue syst√©matique de la litt√©rature empirique portant sur les initiatives de paiements pour favoriser la qualit√© dans le secteur des services de sant√© ou portant sur des interventions comparables dans d'autres secteurs; la revue syst√©matique fait √©tat de peu de donn√©es appuyant le bien-fond√© de l'efficacit√© du paiement pour la qualit√© (Rosenthal et Frank 2006).  

Au cours d'entrevues semi-dirig√©es men√©es tout juste avant la mise en place du QOF, les omnipraticiens ont d√©crit d'√©ventuels changements significatifs dans la structure et l'organisation de leur pratique, notamment le recrutement d'infirmi√®res pour la gestion des maladies chroniques et pour le triage et la gestion de maladies b√©nignes de courte dur√©e (Roland et al. 2006). Ils ont √©galement √©voqu√© le recrutement d'employ√©s pour la saisie de donn√©es afin de satisfaire aux exigences administratives du QOF et l'embauche d'assistants pour les t√Ęches li√©es √† la promotion de la sant√©. La plupart des cliniques mettaient en place des processus de saisie de donn√©es plus pouss√©s afin de satisfaire aux exigences du QOF. Trois ans apr√®s l'implantation du QOF, Campbell et ses coll√®gues (2008) ont men√© des entrevues semi-dirig√©es aupr√®s de 21 omnipraticiens et 20 infirmi√®res dans 22 cliniques g√©n√©ralistes repr√©sentatives du Royaume-Uni. Bien que les r√©pondants estiment que les mesures incitatives du QOF ont permis d'am√©liorer la saisie de donn√©es et les processus de soins pour des maladies pr√©cises, ils ont d√©crit des effets non escompt√©s, notamment l'√©mergence d'une comp√©tition potentielle entre les programmes ax√©s sur les patients et ceux li√©s au QOF pendant les consultations au cabinet; le d√©clin de la continuit√© des relations entre le m√©decin et le patient; le ressentiment des infirmi√®res qui ne b√©n√©ficient pas de l'incitation financi√®re du QOF, lequel est vers√© aux m√©decins en tant qu'employ√©s et propri√©taires des cliniques. Il convient de mentionner au passage que cette situation a √©t√© observ√©e dans les groupes de sant√© familiale en Ontario dans le cadre des mesures incitatives fond√©es sur le rendement pour la prestation ad√©quate des services de vaccination antigrippale, de test de Papanicolaou, de mammographie, de vaccination des enfants et de d√©pistage du cancer colorectal. Les menaces pesant sur les relations d'√©quipe sont particuli√®rement pr√©occupantes, puisque les donn√©es d√©montrent qu'un climat positif au sein des √©quipes se traduit par une am√©lioration de la gestion des maladies chroniques, de la satisfaction des patients, de la continuit√© des soins et de l'acc√®s aux services (Campbell et al. 2001).

Plusieurs personnes, y compris les omnipraticiens, ont exprim√© leurs pr√©occupations au sujet des effets potentiels du QOF (et autres initiatives ant√©rieures li√©es √† la qualit√©) sur la motivation, le r√īle et le comportement des omnipraticiens (Charles-Jones et al. 2003; Marshall et Harrison 2005; Roland et al. 2006; Mangin et Toop 2007). Ces pr√©occupations se fondent en partie sur les travaux th√©oriques en psychologie et sur les donn√©es empiriques qui sugg√®rent que pour des t√Ęches complexes, les mesures incitatives extrins√®ques ont tendance √† diminuer le rendement et la motivation intrins√®que, √† moins qu'ils ne concordent avec les int√©r√™ts, les valeurs et le sentiment d'identit√© aux niveaux personnel et professionnel (Deci et al. 1999; Gagn√© et Deci 2005). Dans le contexte du QOF, la principale pr√©occupation r√©side dans le fait que les omnipraticiens puissent poursuivre le programme du QOF au d√©triment de la continuit√© de la relation, de la coordination des soins, et des services ax√©s sur les patients. Pr√©occup√© du fait que les m√©decins auraient pu d√©velopper un int√©r√™t personnel malsain envers les r√©percussions financi√®res de leurs activit√©s cliniques, Kaiser Permanente a mis fin √† l'utilisation massive des mesures incitatives financi√®res fond√©es sur le rendement. L'organisme s'int√©resse plut√īt √† une r√©troaction sur le rendement r√©guli√®re, transparente et syst√©matique comme principal moteur de l'am√©lioration de la qualit√© (Levine 2007).

Il existe deux principaux m√©canismes selon lesquels les omnipraticiens peuvent √™tre tent√©s de ¬ę fausser ¬Ľ les donn√©es : les patients, dont les mesures cliniques (par exemple pour la pression art√©rielle) ou les r√©sultats en laboratoire (par exemple le taux de glyc√©mie) donnent des valeurs limites, peuvent √™tre class√©s comme ayant un √©tat de sant√© correspondant aux crit√®res (Mangin et Toop 2007); et les patients pour lesquels les objectifs du QOF n'ont pas √©t√© atteints ou sont peu susceptibles d'√™tre atteints risquent de faire l'objet d'une exclusion inad√©quate (Doran et al. 2006). Cette derni√®re situation (parfois qualifi√©e de ¬ę d√©rive diagnostique ¬Ľ) est particuli√®rement pr√©occupante car elle peut mener √† un traitement inappropri√© ou √† d'autres cons√©quences li√©s √† la ¬ę cat√©gorie ¬Ľ de la maladie (voir, par exemple, Macdonald et al. 1984; Forrow et al. 1989). Cependant, il n'existe pas de donn√©es permettant de d√©montrer si cette situation est pr√©sente ou non dans le cadre du QOF ou d'autres structures o√Ļ est en place la r√©mun√©ration au rendement. Au cours de la premi√®re ann√©e du QOF, 1 % des cliniques ont exclu plus de 15 % des patients (dans un cas, 86 %), ce qui peut laisser entrevoir la possibilit√© d'un faussement des donn√©es pour un petit nombre de cliniques (Doran et al. 2006).

Quelles leçons peut-on tirer de l'expérience du Royaume-Uni ou d'ailleurs pour orienter la mise en place de la rémunération au rendement pour les soins de santé primaires?

  • D√©pendamment du contexte et de la conception, la r√©mun√©ration au rendement peut permettre d'obtenir des petits gains √† fort prix, en particulier quand les objectifs sont √©tablis sans donn√©es initiales solides (ou, mieux encore, sans s√©ries chronologiques) de r√©f√©rence portant sur le rendement, et quand sont r√©compens√©s les taux de rendement plut√īt que les am√©liorations du rendement. Dans une √©tude men√©e aux √Čtats-Unis, les groupes de m√©decins pour lesquels les r√©f√©rences de d√©part √©taient √©gales ou au-dessus du seuil de rendement sont ceux qui se sont le moins am√©lior√©s mais qui ont re√ßu la plus grande part des primes (Rosenthal et al. 2005). Bien qu'en th√©orie l'effet des plans de r√©mun√©ration au rendement sur les budgets puisse √™tre nul, dans le cas o√Ļ l'accroissement des paiements remis aux plus performants est √©quilibr√© par une r√©duction pour les moins performants, il semble difficile d'observer ce sc√©nario dans tout contexte o√Ļ les prestataires sont repr√©sent√©s par un agent n√©gociateur reconnu, tel une association m√©dicale nationale, provinciale ou d'√Čtat.

  • √Čtant donn√© le point soulev√© ci-dessus, les responsables de politiques devraient pr√©voir une mise en place surveill√©e (et par √©tapes) des initiatives de r√©mun√©ration au rendement, ainsi que des paiements qui r√©compensent √† la fois les taux de rendement et les am√©liorations, en mettant l'accent sur un ensemble limit√© d'interventions (qui peut changer avec le temps) choisies en fonction de taux de rendement de r√©f√©rence et des gains potentiels sanitaires obtenus gr√Ęce √† l'am√©lioration du rendement.

  • Des syst√®mes avanc√©s d'information clinique sont indispensables √† la mise en place de programmes de r√©mun√©ration au rendement (et, en g√©n√©ral, pour toute initiative d'am√©lioration de la qualit√©).

  • En permettant l'exclusion des patients pour qui une intervention soumise aux mesures incitatives est inad√©quate ou impossible, on peut diminuer le recours aux examens ou traitements inappropri√©s, reconnaissant ainsi le risque de ¬ę faussement ¬Ľ des donn√©es.

  • Afin de r√©duire la possibilit√© de cons√©quences n√©fastes, particuli√®rement la r√©duction de la motivation √† l'interne, les prestataires de soins primaires devraient prendre part √† la conception des initiatives de r√©mun√©ration au rendement.

  • Avant de mettre en place des plans de r√©mun√©ration au rendement, il est n√©cessaire de bien concevoir des m√©thodes permettant d'√©viter, de rep√©rer et de contrer les effets non d√©sir√©s tels que le faussement des donn√©es, la d√©t√©rioration des relations d'√©quipes ou les iniquit√©s touchant les populations d√©savantag√©es de m√™me que leurs prestataires de soins primaires.

  • Il est n√©cessaire de faire de la recherche pour d√©terminer les effets marginaux des mesures d'incitation financi√®res, au-del√† de ce qui peut √™tre accompli par une r√©troaction continue sur le rendement, par les facilitateurs d'am√©lioration soutenant les √©quipes d'am√©lioration de la qualit√© et par la participation aux activit√©s d'apprentissage collaboratif.

La prudence est sans doute la meilleure façon de procéder pour les responsables de politiques déterminés à mettre en place la rémunération au rendement malgré l'incertitude et la présence d'écueils potentiels.

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Brian Hutchison, MD, MSc, FCFP


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